Persoonlijk Inlichtingenformulier Kamp: - Geen -Kerstkamp 2018 Naam jongere: KlantNr: (indien gekend) Referentienummer: (indien gekend) Naam begeleidende dienst: (indien van toepassing) Contactpersoon: Adres: Algemeen telefoonnummer: Algemeen emailadres: Naam inschrijver: Telefoonnummer inschrijver: Emailadres inschrijver: DEELNEMERSINFO Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018 Geslacht: - Geen -JongenMeisje Overwegend wonend in een (semi-)residentiële dienst: Ja Nee BIJKOMENDE INFO Wie vult dit formulier in: Wat is de relatie met de jongere: BIZON vraagt per deelnemer een inlichtingenfiche op. Enerzijds doen we dit om praktische redenen, anderzijds om maximaal te kunnen inspelen op de noden en wensen van de deelnemers. Deze informatie wordt per kamp verzameld en door de kamp- en hoofdleiding gebruikt ter ondersteuning bij het maken van groepsindelingen, slaapkamerschikking, tafelschikking, aanpak bij de jongere, enz.… Ook de medicatieverantwoordelijke gebruikt deze info om de medicatie toe te dienen aan de jongeren. Deze informatie wordt zeer vertrouwelijk behandeld. Gelieve deze fiche ten laatste 3 weken vóór het kamp aan ons te bezorgen. via dit online formulier per post naar: BIZON, Tarbotstraat 61d, 9000 Gent via mail naar info@bizonvzw.be CONTACTGEGEVENS (voor dringende zaken op kamp) BIZON wil graag een telefoonnummer (liefst GSM) waarop er altijd iemand te bereiken is die op de hoogte is van de situatie van de jongere en die bereikbaar is gedurende het volledige kamp! Contactpersoon: Functie/relatie: GSM: Tel. Permanentie (indien van toepassing): Tel. Leefgroep (indien van toepassing): PRAKTISCHE GEGEVENS Kan zwemmen: Ja Nee Kan fietsen: Ja Nee Vegetariër: Ja Nee Merkteken kledij: Conditie en sportiviteit: Hoog Matig Laag Jongere mag volgende zaken niet eten: Met als reden: Om hoe laat gaat de jongere slapen op weekdagen: Heeft de jongere bepaalde slaaprituelen: Heeft de jongere toestemming van de ouders of voogd om te roken op kamp: Ja Nee Merk op: BIZON verkoopt geen sigaretten/tabak aan jongeren jonger dan 16 jaar. Dit is bij wet verboden. Indien de jongere mag roken op kamp dient hij/zij zelf sigaretten voor het volledige kamp te voorzien. Als de jongere geen toestemming heeft van ouders of voogd om te roken kan hij/zij ook niet roken op kamp. INFORMATIE VOOR DE KAMPLEIDING Algemeen functioneren jongere: Welke aanpak is te verkiezen? Vb. bij heimwee, conflicten, pesten, slapen gaan, ... : Houding van de jongere in groep, ten opzicht van begeleiding en andere jongeren? Interesses en hobby’s van de jongere? Sterktes van de jongere? Wat verwacht hij/zij van het kamp? Andere: MEDISCHE GEGEVENS Bloedgroep + Resusfactor: Sterkte brilglazen (links + rechts): Datum vaccinatie tegen de klem/tetanus: De jongere heeft last van: vermindering gezichtsvermogen hardhorigheid (links-rechts-beide) slaapwandelen huidaandoeningen reuma astma gebrekkige persoonlijke hygiëne bedwateren epilepsie hartkwaal suikerziekte fysieke beperking/handicap verkoudheden vermoeidheid allergieën Andere: Jongere is in behandeling voor: Indien de jongere medicatie neemt, vul je onderstaande tabel in. (gelieve ook de dosering en het exacte tijdstip te vermelden) TijdstipExact uurNaam MedicatieDosering Tijdstip SelecterenOchtendMiddagNamiddagAvondSlapen Exact uur Naam Medicatie Dosering Gelieve voldoende medicatie mee te geven op kamp zodat de jongere de gepaste medicatie heeft voor het hele kamp (graag ook wat reserve)! Op kamp worden de jongeren in groepen verdeeld, gelieve dus voldoende medicatie mee te geven voor elke jongere (en niet per begeleidende dienst). Andere opmerkingen rond medicatie toediening? MEDISCHE INFO Het is verboden om als kampleiding medicatie aan de deelnemer toe te dienen zonder voorafgaande toestemming van een ouder/voogd/arts. Ook het verstrekken van lichte pijnstillende en koortswerende medicatie zoals Dafalgan of Imodium is verboden zonder toelating van de ouders of een arts. Daarom is het noodzakelijk om via het onderstaande kader vooraf toestemming te vragen voor het eventueel toedienen van dergelijke hulp. Bijkomend is het verboden om als kampleiding inspuitingen te geven aan de deelnemer, zelfs met toestemming van een ouder/voogd/arts. Hiervoor dient een andere oplossing gezocht te worden. Wij geven toestemming aan de kampleiding om bij hoogdringendheid aan de deelnemer via de apotheek vrij verkrijgbare medicatie toe te dienen: Hoogdringendheid_Toediening ja nee Welke medicatie mag indien nood toegedient worden?: Hoogdringendheid_Medicatie Koortswerende en pijnstillende medicatie (dafalghan, dolol, …) Medicatie bij maaglast/buikpijn/diarree (Imodium, …) Medicatie bij allergie (xyzal, neusspray, …) Is de deelnemer allergisch voor bepaalde medicatie? Zo ja, welke: PRIVACY De gegevens op dit formulier zijn strikt vertrouwelijk en worden enkel ingewonnen om de kwaliteit en de veiligheid van het kamp voor alle deelnemers te verzekeren. In geen geval worden de gegevens doorgespeeld aan derden. Het originele formulier wordt na het kamp vernietigd. De contactgegevens die BIZON vzw via de inschrijvingen verkrijgt, worden met het oog op latere correspondentie en samenwerking verwerkt in een intern adressenbestand. Indien u in detail wenst te vernemen welke persoonsgegevens werden verwerkt, deze wil laten verbeteren of verwijderen, kan u zich richten tot het secretariaat van BIZON vzw via info@bizonvzw.be of 09/236 30 09. Meer informatie over het privacybeleid van BIZON vindt u in de privacy nota (klik hier).
