Persoonlijk Inlichtingenformulier Kamp: - Geen -Paaskamp#BeachfestVakantie aan ZeeThemakamp DalhemThemakamp BosuilRiviera4sjorWigwamBelgium ExpressTravel O'ClockTexelHerstkampKerstkamp 2019 Naam deelnemer: Referentienummer: (indien gekend) Naam begeleidende dienst: (indien van toepassing) Contactpersoon: Adres: Algemeen telefoonnummer: Algemeen emailadres: Naam inschrijver: (indien anders dan contactpersoon) Telefoonnummer inschrijver: Emailadres inschrijver: BIJKOMENDE INFO Wie vult dit formulier in: Wat is de relatie met de jongere: BIZON vraagt per deelnemer een persoonlijk inlichtingenformulier op. Enerzijds doen we dit om praktische redenen, anderzijds om maximaal te kunnen inspelen op de noden en wensen van de deelnemers. Deze informatie wordt per kamp verzameld en door de kamp- en hoofdleiding gebruikt ter ondersteuning bij het maken van groepsindelingen, slaapkamerschikking, tafelschikking, aanpak bij de deelnemer, enz.… Ook de medicatieverantwoordelijke gebruikt deze info om de medicatie toe te dienen aan de deelnemer. Deze informatie wordt zeer vertrouwelijk behandeld. Gelieve dit formulier ten laatste 3 weken vóór het kamp aan ons te bezorgen: via het online formulier op onze website www.bizonvzw.be/diensten/formulieren per post naar: BIZON, Tarbotstraat 61d, 9000 Gent via mail naar info@bizonvzw.be CONTACTGEGEVENS (voor dringende zaken op kamp) BIZON wil graag een telefoonnummer (liefst GSM) waarop er altijd iemand te bereiken is die op de hoogte is van de situatie van de deelnemer en die bereikbaar is gedurende het volledige kamp! Contactpersoon: Functie/relatie: GSM: Tel. Permanentie (indien van toepassing): Tel. Leefgroep (indien van toepassing): TRANSPORT INVULFICHE BIZON staat niet in voor het vervoer naar en van de kampplaats, dit dien je zelf te regelen. Ofwel wordt je met de auto gebracht naar de kampplaats. Ofwel reis je met de trein naar het dichtstbijzijnde station. Hier wordt je opgepikt en afgezet door een vrijwilliger van BIZON. HeenKeuze * - Selecteren -autotreindeelnemer rijdt mee Heen bestuurder: * GSM nummer bestuurder: * Begeleider: GSM nummer begeleider: Indien de deelnemer ALLEEN reist met de TREIN, vul je je zijn/haar nummer in. Voorziening waar deelnemer mee meegaat: * GSM contact voorziening: * TerugKeuze * - Selecteren -autotreindeelnemer rijdt mee Terug bestuurder: * GSM nummer bestuurder: * Begeleider: Indien de deelnemer ALLEEn reist met de TREIN, vul je zijn/haar nummer in. GSM nummer begeleider: Voorziening waar deelnemer mee terug gaat: * GSM contact voorziening: * DEELNEMERSINFO Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 Geslacht: - Geen -JongenMeisje Verblijf: thuis (semi-) residentiële voorziening Duid aan waar de deelnemer overwegend verblijft: woont de deelnemer thuis of verblijft de deelnemer overwegend in een (semi-) residentiële voorziening. Toestemming om het land te verlaten: * Ja Nee Duid aan of de jongere gezien zijn/haar situatie het land mag verlaten (bv. jongere in asielprocedure mag dit niet). Land van herkomst: PRAKTISCHE GEGEVENS Moedertaal: Kan zwemmen: Ja Nee Kan fietsen: Ja Nee Vegetariër: Ja Nee Merkteken kledij: Conditie en sportiviteit: Hoog Matig Laag Deelnemer mag volgende zaken niet eten: Met als reden: Om hoe laat gaat de deelnemer slapen op weekdagen: Heeft de deelnemer bepaalde slaaprituelen: Heeft de deelnemer toestemming van de ouders of voogd om te roken op kamp: Ja Nee Merk op : BIZON laat het niet toe om deelnemers jonger dan 16jaar op kamp te laten roken. Dit is bij wet verboden. Als de deelnemer mag roken op kamp, dient hij/zij zelf sigaretten voor het volledige kamp te voorzien. Als de deelnemer geen toestemming heeft van ouders of voogd om te roken, kan hij/zij ook niet roken op kamp. INFORMATIE VOOR DE KAMPLEIDING Algemeen functioneren deelnemer: Welke aanpak is te verkiezen? Vb. bij heimwee, conflicten, pesten, slapen gaan, ... : Houding van de deelnemer in groep, ten opzicht van begeleiding en andere deelnemers? Interesses en hobby’s van de deelnemer? Sterktes van de deelnemer? Wat verwacht hij/zij van het kamp? Andere: MEDISCHE GEGEVENS Bloedgroep + Resusfactor: Sterkte brilglazen (links + rechts): Datum vaccinatie tegen de klem/tetanus: De deelnemer heeft last van: vermindering gezichtsvermogen hardhorigheid (links-rechts-beide) slaapwandelen huidaandoeningen reuma astma gebrekkige persoonlijke hygiëne bedwateren epilepsie hartkwaal suikerziekte fysieke beperking/handicap verkoudheden vermoeidheid allergieën Andere: Deelnemer is in behandeling voor: Indien de deelnemer medicatie neemt, vul je onderstaande tabel in. (gelieve ook de dosering en het exacte tijdstip te vermelden) TijdstipExact uurNaam MedicatieDosering Tijdstip SelecterenOchtendMiddagNamiddagAvondSlapen Exact uur Naam Medicatie Dosering Gelieve voldoende medicatie mee te geven op kamp zodat de deelnemer de gepaste medicatie heeft voor het hele kamp (graag ook wat reserve)! Op kamp worden de deelnemers in groepen verdeeld, gelieve dus voldoende medicatie mee te geven voor elke deelnemer (en niet per begeleidende dienst). Andere opmerkingen rond medicatie toediening? MEDISCHE INFO Het is verboden om als kampleiding medicatie aan de deelnemer toe te dienen zonder voorafgaande toestemming van een ouder/voogd/arts. Ook het verstrekken van lichte pijnstillende en koortswerende medicatie zoals Dafalgan of Imodium is verboden zonder toelating van de ouders of een arts. Daarom is het noodzakelijk om via het onderstaande kader vooraf toestemming te vragen voor het eventueel toedienen van dergelijke hulp. Bijkomend is het verboden om als kampleiding inspuitingen te geven aan de deelnemer, zelfs met toestemming van een ouder/voogd/arts. Hiervoor dient een andere oplossing gezocht te worden. Wij geven toestemming aan de kampleiding om bij hoogdringendheid aan de deelnemer via de apotheek vrij verkrijgbare medicatie toe te dienen: Hoogdringendheid_Toediening ja nee Welke medicatie mag indien nood toegedient worden?: Hoogdringendheid_Medicatie Koortswerende en pijnstillende medicatie (dafalghan, dolol, …) Medicatie bij maaglast/buikpijn/diarree (Imodium, …) Medicatie bij allergie (xyzal, neusspray, …) Is de deelnemer allergisch voor bepaalde medicatie? Zo ja, welke: PRIVACY Omdat beelden vaak veel meer vertellen dan woorden, vinden wij het uiteraard leuk om veel foto’s te kunnen nemen op kamp. Dit zijn mooie herinneringen voor de deelnemers en vrijwilligers. Omwille van de nieuwe privacywet, wil BIZON graag enkele zaken bevragen rond het gebruik van beeldmateriaal van de deelnemer die op kamp meegaat. Wetgeving verbiedt ons om teksten of beeldmateriaal openbaar te verspreiden waaruit kan afgeleid worden dat deelnemers gelinkt kunnen worden aan jeugdbeschermingsmaatregelen. Hierdoor zullen wij nooit beeldmateriaal openbaar publiceren (bv. nieuwsbrief, website, affiche, folder) waarbij deelnemers, die onder toezicht van de jeugdrechter staan, herkend kunnen worden. De deelnemer valt onder toezicht van de jeugdrechter: Ja Nee Vink aan als je toestimming geeft: Ik geef toestemming aan BIZON om beeldmateriaal te gebruiken voor openbare publicaties (bv. affiche, folder, website…). Dit zijn publicaties die iedereen kan zien. Niet aanvinken indien de jongere onder toezicht van de jeugdrechter valt. Ik geef toestemming aan BIZON om beeldmateriaal te gebruiken voor de beveiligde fotopagina van het kamp. Dit is beveiligd met een wachtwoord dat de deelnemers op het einde van het kamp meekrijgen. De gegevens op dit formulier zijn strikt vertrouwelijk en worden enkel ingewonnen om de kwaliteit en de veiligheid van het kamp voor alle deelnemers te verzekeren. In geen geval worden de gegevens doorgespeeld aan derden. Het originele formulier wordt na het kamp vernietigd. De contactgegevens die BIZON vzw via de inschrijvingen verkrijgt, worden met het oog op latere correspondentie en samenwerking verwerkt in een intern adressenbestand. Indien u in detail wenst te vernemen welke persoonsgegevens werden verwerkt, deze wil laten verbeteren of verwijderen, kan u zich richten tot het secretariaat van BIZON. Meer informatie over het privacy beleid van BIZON vindt u bij de rubriek ‘NIEUWS’ onderaan onze website www.bizonvzw.be.
